鲁卫医函〔2013〕6号

各市卫生局医政科（处），有关省（部）属医疗卫生机构：

　　现将《 2013 年全省医政与医疗服务监管工作要点》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

　　2013 年全省医政与医疗服务监管工作要点 

　　2013年，医政与医管工作要认真贯彻落实全国医疗管理工作会议和全省卫生工作会议精神，按照改革、创新、规范、监管的总体思路，以公立医院改革、医疗服务体系建设、医院评审与医疗质量控制、医疗机构与医疗服务监管等为重点，统筹推进医政与医疗服务监管各项工作，努力实现改革试点创经验、医疗管理上台阶、质量安全得保障，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

　　一、坚持提升、扩面、创新，加快推进公立医院改革 

　　一是做好总结评估，加强分类指导。上半年组织对30个试点县（市、区）的县级公立医院综合改革试点进展情况开展中期评估，认真总结、梳理各地试点工作经验，研究、解决存在的困难和问题。加强对各试点地区的分类指导，在补偿机制改革、医保支付方式改革、推动管办分开、建立医疗联合体、实施绩效考核、医院信息化建设等方面选树典型，积极宣传推广，形成山东特色。

　　二是加快改革步伐，扩大试点范围。年底前全省17市全部开展县级公立医院综合改革试点，新增试点县（市、区）不少于50个；选择3-4家省、市属三级医院开展综合改革试点，为下一步推开城市三级医院综合改革积累经验。

　　三是完善政策措施，创新体制机制。推动落实对公立医院的财政投入补偿、医疗服务价格调整、医保支付方式改革等政策措施，健全对公立医院的综合补偿机制。开展医师多点执业，加强医师定期考核，完善绩效考核制度和科学薪酬制度，调动医务人员积极性。积极推进公立医院监管机制改革，在大卫生框架下探索管办分开的有效实现形式。推动建立现代医院管理制度，建立完善公立医院法人治理结构，推进政事、管办分开，落实医院自主经营权；建立以成本、质量控制为中心的医院内部管理模式和以公益性质、运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。

　　二、完善医疗服务体系，提供更高水平的医疗服务 

　　一是完善医疗服务体系。出台《山东省医疗机构设置规划》，指导各地全面完成本地区的医疗机构设置规划。依托现有资源， 推动组建地区性的临床检验、影像检查、病理、消毒供应中心，力争年底前建立5个左右以市为单位的地区性临床检验或病理中心，并实现规范运行。继续开展康复医疗服务体系试点。不断优化全省医疗资源配置，着力打造以国家医学中心为龙头、以专病专科医院为特色、以省级区域医疗中心为支撑、以县级医院为主体、以乡镇卫生院和社区卫生服务机构为基础具有山东特色的医疗服务体系。

　　二是再造医疗服务流程。鼓励建立紧密型的医疗服务联合体，建立城市三级医院、县级医院、基层医疗卫生机构之间较为紧密的分工协作机制；引导各级医疗机构按功能发挥作用，为患者提供连续的诊疗、康复、护理服务，推动建立基层首诊、分级医疗、双向转诊、急慢分治、上下联动的格局，再造医疗服务流程。在二级以上医院设置全科医学科， 加强基层医疗机构全科医学科服务能力建设；推动建立县管乡用、能上能下的全科医师管理体制，发挥好全科医师的“守门人”作用，实现全科与专科的无缝隙衔接。在康复领域率先推进分级医疗、双向转诊，分阶段康复，进一步降低二级以上医院的平均住院日 。

　　三是启动医学高地“28113”工程。起草完成省级区域医疗中心、重点专科专病医院的设置规划、建设标准和考核办法等并启动实施，力争十二五期间在济南、青岛建设2个国家级医学中心，在8个市建设省级区域医疗中心，在全省重点建设10个专病专科医院，创建100个左右国家级临床重点专科，建设300个左右省级临床重点专科，不断提升医疗服务水平，构建1小时高水平医疗服务圈，力争从县内转出的10% 左右的患者由省、市医院解决。支持各医院新争创10-15个国家临床重点专科；完成10个专业100个左右省级临床重点专科的评审工作；鼓励各市开展市级临床重点专科建设；组织20个专业200 个左右县级临床重点专科评审；对已评出的37个国家临床重点专科和100 个省级临床重点专科建设情况进行评估。

　　三、以医院评审为抓手，加强医院标准化建设 

　　按照医院评审“四步走”的工作思路，有计划、有步骤地做好综合医院和专科医院评审工作。 指导各级医院继续按照医院评审标准做好标准化建设，以评促改，以评促建，不断提高医疗质量和服务水平。以医院管理法律法规、制度规范和评审标准等为主要内容，开展对二级以上医院院长的职业化培训，提高医院院长的科学化管理水平。认真总结对 8 所三级综合医院的评审情况，听取评审专家、迎评医院的意见、建议，进一步规范评审程序，改进评审方法。完成对 37 所三级综合医院的复核工作；启动对三级专科医院 和二级升三级医院的评审工作；指导各市级卫生行政部门全面完成对本地区二级综合医院的复核工作，并进行抽查。进一步完善《山东省医院评审管理系统》，对评审结果进行系统梳理、科学分析，找出当前我省医院管理方面存在的优势和不足，推动医院持续改进。对被评医院的整改情况进行督导检查，逐步形成周期性评审和日常监管相结合的医院评审模式。进一步加强医院评审专家队伍建设，扩大三级综合医院评审专家库，建立三级专科医院评审专家库，开展医院评审专家队伍培训考核，建立能进能出、科学规范的评审专家管理制度。支持具备实力的医院积极创建国家优质医院。

　　四、严格医疗质量控制，规范医疗服务行为 

　　一是加强临床专业质量控制体系建设。根据需要新建部分临床专业质量控制中心。制定出台《山东省临床专业质量控制管理办法》和《山东省临床专业质量控制规划（ 2013-2015 年）》，进一步完善对临床质控中心的考核、监管指标体系，开展质控中心年度考核，建立比较规范的临床专业质控中心准入、退出机制。指导各临床专业质控中心修订完善本专业的质控标准，开展多种形 式的医疗质量质控，切实加强各临床专业的内部监管和技术交流。

　　二是规范医疗服务行为。制定、完善一批重点疾病的临床诊疗规范、标准和指南并抓好落实。结合支付制度改革，在二级以上医院继续推动临床路径管理，扩大实施范围，提高入径比例。深入实施临床检验结果“一单通”和影像检查结果“一片通”，节约医疗资源。认真开展癌痛规范化诊疗示范病房创建活动，创建 3-5 个国家示范病房，评出 60 个左右的省级示范病房。开展心血管介入、医用高值耗材使用等专项整治工作，进一步规范医疗服务行为。

　　三是加强医疗机构药事管理。继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作，实现抗菌药物临床应用各项指标全面达标；对三年专项整治工作成效进行督导、总结、评估，建立完善抗菌药物管理的长效机制。加强合理用药监测和细菌耐药监测。启动实施全国抗菌药物临床应用培训项目（山东地区），培训相关专业医师 750 人。继续开展临床药师制示范病区创建活动，评出第一批示范病区。严格落实处方点评等药事管理相关规定，重点加强儿童用药和抗菌药物、激素类药物、抗肿瘤药物、心血管药物等药物的临床合理应用。

　　四是做好大病医疗保障相关工作。组建20个重大疾病临床诊疗专家组；完善、细化重大疾病临床路径，逐步形成标准化诊疗方案；加强重大疾病定点医疗机构医务人员专业培训；研究制定各病种的分级诊疗和双向转诊标准，规范转诊流程，不断完善重大疾病的规范化诊疗体系。

　　五、加强医疗机构和医疗服务监管，保障医疗安全 

　　一是加强医疗服务要素监管。修订医疗机构行政许可管理规程，加强行政许可人员培训，提升许可管理效率和水平。规范医护人员管理，做好医师、护士资格考试、医疗美容主诊医师考试、心血管介入专科医师考试和采供血机构从业人员上岗证考试管理，做好医师注册、变更、定期考核和全省18万执业护士延续注册工作。落实乡村执业助理医师考试和管理制度，加强全科医生准入和监管。做好医疗技术管理，进一步完善医疗技术申请、评价、登记程序，改进评价方法，做好对二类、三类医疗技术准入管理和日常监管。落实手术分级管理制度，重点加强植（介）入类、微创医疗技术管理。贯彻落实《人体器官移植条例》，严厉打击非法人体器官移植，积极推动人体器官捐献。

　　二是做好医疗机构运行监管。深入推进以电子病历为核心的医院信息化建设，逐步实施对医疗服务信息实时监控。积极推动院务公开，建立以病案首页为基础的医疗服务信息公示制度，每年两次对三级医院医疗服务信息进行（内部）公示；规范 全省住院病案首页内容和填写，加强疾病、手术操作分类与编码管理，建立全省病案首页上报平台及管理软件，加大对病案首页信息的开发利用，定期进行总结分析和反馈整改，为医疗服务能力、医疗质量与安全、医院运行等医院管理核心指标内部公示 提供客观数据。

　　三是强化医疗安全监管。探索建立医疗质量安全风险预警机制；做好药、械临床使用安全信息上报、分析工作；完善医患沟通和医院投诉管理，加强医患纠纷预防和调处；落实医疗质量安全事件报告和诫勉谈话制度。积极开展平安医院示范地区创建活动，加强医疗机构内部治安管理，维护医疗机构诊疗秩序。推进医疗责任保险，制定第三方调处工作流程，规范调解程序。

　　四是规范基层医疗机构监管。开展全省基层医疗机构集中整顿，制定下发工作方案，抓好组织实施；对全省基层医疗机构基本情况进行调查、摸底；进一步完善基层医疗机构设置、审批、注册、校验和医务人员注册等相关制度规范；加强基层医疗机构监管队伍建设，开展人员培训考核；细化基层医疗机构监管责任分工，落实监管责任，建立基层医疗机构监管的长效机制。

　　六、 开展“千名专家援基层，万名主治进乡村（社区）”活动，提升基层医疗机构服务能力 

　　一是深入开展县级医院能力提升工程。通过开展 县级医院标准化建设、医院评审、重点专科建设、县级医院人才培养工程等，切实提升县级医院专科发展能力、技术创新能力、科学管理能力、优质服务能力、专业队伍素质和中医药服务能力，明显提升县级医院的综合服务能力和县域内医疗服务体系的整体水平， 力争“十二五”期间，使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县 。

　　二是继续深化城乡医院对口支援。调整城市三级医院与县级医院的对口支援关系，确定47家三级综合医院、18家三级中医院对口支援90个县的医疗机构，实现三级医院对口支援县（市）全覆盖。进一步明确对口支援工作任务，每所三级医院在指定的县（市）内选择3所县级医院进行帮扶，并签订长期支援协议，加大帮扶力度。完善考核指标，定期组织对帮扶效果进行考核。

　　三是开展“千名专家援基层、万名主治进乡村（社区）”活动。利用三年的时间，选派1000名副高级以上专家对口帮扶县级医院、10000名高年资主治医师帮扶乡镇卫生院和社区卫生服务机构，充分发挥其人才培养、学科建设、医院管理等方面的传、帮、带作用，为基层提供更高水平的医疗服务。推动完善职称晋升等相关政策措施，确保帮扶人员真正下得去、沉得住、用得好。

　　七、 深化“三好一满意”活动，推进惠民便民医疗服务 

　　按照 “三好一满意”活动总体部署和工作要求，努力推动活动在医疗机构、卫生监督、疾控、血液、急救、科研教育等医疗卫生机构同步开展。积极创建“三好一满意”活动品牌，总结梳理活动经验，推广、宣传先进典型。制定 2013 年全省惠民医疗服务一揽子项目，巩固预约诊疗、节假日门诊、志愿者服务、院务公开等惠民便民措施；继续在全省县及县以下医疗机构推进“先诊疗，后付费”服务模式，完善支持配套政策，持续改进患者就医体验。继续实施贫困白内障患者复明项目、“七彩梦行动计划”人工耳蜗抢救性康复项目、“微笑列车”唇腭裂修复、视觉中国行动三期（根治沙眼）项目和以青少年视力低下防治为主的视光行动等针对特殊人群的惠民慈善项目。抓好《医疗机构从业人员行为规范》等服务、质量、医德等相关制度的贯彻落实，不断深化医疗机构以病人为中心的服务理念，提高医疗质量、安全、服务意 识和管理水平，努力做到“服务好、质量好、医德好，群众满意”。

　　八、 继续抓好“优质护理服务示范工程”，强化医院感染管理 

　　制定落实《山东省护理事业发展规划（2013-2015年）》，继续推行责任制整体护理服务模式，不断扩大优质护理服务的覆盖面，全省所有二级以上医院全部开展优质护理服务，力争三级医院 100% 病房开展，县级医院 50% 以上病房开展；加强护理内涵建设，为患者提供全程、全面、规范的优质护理服务。遵循岗责明确、能级对应、公平公正、优绩优酬的基本原则，做好医院护士岗位管理试点工作，适时加以推广。鼓励和选择有条件的医院开展延伸护理服务工作。表彰第五批护理服务示范病房和护理服务示范标兵。做好ICU、血液透析、供应室、糖尿病、急诊、手术室专业护士培训工作。做好卫生部万名护理人才培训项目。落实卫生部《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015 年）》，制定工作方案和考核指标，提升包括基层医疗机构在内的各级医疗机构的医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率。开展供应室、手术室、静脉配置中心、新生儿病房的建设评估和督导。做好呼吸机相关肺炎、留置导尿管相关泌尿系统感染、血管导管相关血流感染目标性监测，提高院感控制工作内涵，持续改进医疗质量。

　　九、巩固发展无偿献血先进成果，保障临床安全合理用血 

　　推动建立政府领导、卫生部门牵头、多部门合作、全社会共同参与的无偿献血长效工作机制，研究建立科学有效的无偿献血者激励机制和无偿献血工作评价方法，引导构建以单位团体为主体的无偿献血工作模式，建立以单位团体为主体的固定献血者队伍。完善采供血服务体系建设，提高采供血服务能力。加强血站实验室质量控制，指导省血液中心、青岛市中心血站做好国家级核酸检测试点工作，在烟台、淄博、威海等市试行的基础上向全省推广，提高血液筛查检测水平，保证血液质量和安全。认真做好血站信息公开和无偿献血异地返还工作，更好地服务无偿献血者。继续做好血友病病例信息登记工作，规范血友病诊疗和凝血因子类药物应用。落实《医疗机构临床用血管理办法》，开展临床合理用血专项检查和培训，抓好用血量较大的专科病种或医疗技术的合理用血工作。加强对单采血浆站和脐带血造血干细胞库的管理。

　　十、积极鼓励社会资本办医，加快形成多元化办医格局 

　　认真贯彻落实鲁政办发［2012］51号文件要求，指导各地结合实际制订鼓励社会资本办医的实施细则，及时发布医疗服务需求信息，主动寻求有实力的社会资本投资建设高端医疗机构。扩大独立血液透析机构试点工作。将各地社会办医情况纳入重点卫生工作考核。加强对已批准设置的社会资本举办的医疗机构的政策支持和专业指导，帮助其提高医疗服务水平。力争实现2013年 非政府办医疗机构床位数和服务量较2012年增加 2-3 个百分点。

　　十一、统筹做好其他各项工作 

　　贯彻落实《院前急救管理办法》，进一步完善急诊急救组织、制度、管理体系，强化急救人员、急救车辆等急救医疗服务要素管理，提升院前和院内急救水平。做好各项突发公共卫生事件的医疗救治工作，完成第十届中国艺术节医疗保障等相关工作。认真贯彻落实《山东省防盲治盲规划（2012-2015年）》。做好戒毒医疗机构准入和日常管理，加强戒毒医疗人员培训。

山东省卫生厅医政与医疗服务监管处

　　2013年3月4日